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中南大学大学生医保制度解读

2019年05月29日

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2019年长沙市大学生基本医疗保险宣传资料

一、大学生以什么样的形式参保?

高校学生以学院为单位组织参保,由学院负责基本医疗保险费征缴工作。

二、2019年大学生的缴费标准是如何规定的?

参保人员类别

个人缴纳(元)

一般人员

220

特困人员、低保家庭、建档立卡贫困人口、重度残疾人员

0

家庭经济困难大学生

165

三、普通门诊

我校参保大学生普通门诊定点医疗机构为:校医院本部、校医院南校区分院、校医院升华公寓门诊部、校医院铁道分院、校医院湘雅分院。

门诊医疗费用最高支付限额和报销比例是多少?

在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊,一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元,门诊统筹资金按下列标准支付:院校校医院或医务室支付比例为70%,参保大中专学生、以学院为单位整体参保的普通学生自负30%。

下列情况属自费门诊范筹:

1自主要求所发生的医疗费用;

 2定点医院即校医院以外医院就医发生的医疗费用(意外伤害除外);

3入校前原有疾病的门诊治疗费用;

 4已被纳入门诊特大病统筹范围疾病的门诊医疗;

 5基本药物以外的药品以及中医汤药;

 6特殊检查费用;

 7接种疫苗;

 8先天性疾病或生理缺陷的康复治疗,如腋臭、包皮过长、白癜风、汗斑、鼻息肉等所发生的费用;医学整形、整容、牙齿矫正、义齿等所发生的费用。

四、意外伤害门诊

大中专学生发生意外伤害的门诊医疗费用,在政策范围内报销50%,所发生的医疗费计入年度最高支付限额800元。

自杀、自残、酗酒,打架斗殴、吸毒、交通事故等发生的医疗费用不予报销。

意外伤害门诊报销,如在长沙市内就医,可直接于就诊医院医保科报销费用;如是外地就医,需提供门诊或急诊病历本、费用发票(如有手术费,西药费,化验费,材料费需准备具体名称和价格)、疾病诊断证明书、意外伤害登记表、身份证复印件由大学生医保办公室收齐材料交市医保中心办理报销。

 

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五、住院起付线和报销比例是多少?有报销限额吗?

一个结算年度内,大学生基本医疗保险(不含大病保险)累计最高支付限额为15万元。


乡镇卫生院、社区卫生服务机构、校医院

三类收费医院

二类收费医院

市级一类收费医院

省级医疗机构

 

起付线

200元

300元

500元

1100元

按省级标准执行


乡镇卫生院、社区卫生服务机构

三类收费医院、县级二类收费医院

其他二类收费医院

市级一类收费医院

省级医疗机构

 

报销比例

85%

70%

65%

60%

50%

省级定点医疗机构住院起付标准

定点医疗机构

住院补偿起付线(元/次)

中南大学湘雅医院

2300

中南大学湘雅二医院

2200

中南大学湘雅三医院

1700

湖南省人民医院

1900

湖南省肿瘤医院

1800

湖南省妇幼保健院

1500

湖南省脑科医院

1500

湖南省职业病防治院

1500

湖南省结核病医院

1500

湖南中医药大学第一附属医院

1500

湖南中医药大学第二附属医院

1500

湖南省儿童医院

1500

湖南省中医药研究院附属医院

1500

武警湖南省总队医院

1500

中国人民解放军第一六三医院

1500

长沙泰和医院

1500

湘雅博爱康复医院

1500

湖南旺旺医院

1500

长沙医学院附属第一医院

1500

 

六、参保人员怎么结算协议医疗机构住院医疗费用?

参保人员凭社会保障卡及身份证,在协议医疗机构进行住院治疗,出院结算时只需支付个人自负部分,所报销的医疗费用由协议医疗机构与市医保局进行结算,不需办理其他手续。

七、在异地发生的哪些医疗费用可以报销?

大学生假期在居住地、实习期间在实习地发生的异地住院费用。(所需材料见医保政策)

八、急诊抢救费用可以报销吗?

因突发疾病急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规定报销。

九、参保人员如何享受特殊病种门诊?

1)特殊病种初审鉴定医院及鉴定时间

参保人员每月1—10日到下列指定的协议医疗机构进行特殊病种门诊医疗初审鉴定:长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市第八医院、湖南省人民医院、中南大学湘雅二医院、长沙市妇幼保健院(限小儿脑瘫、妇科及乳腺癌)、长沙市第一医院分院(限肝炎、肝硬化)、湖南省第二人民医院(湖南省脑科医院)、中南大学湘雅医院(限尿毒症、肾移植、恶性肿瘤)、中南大学湘雅三医院(限肾移植)、长沙市精神病医院(限精神分裂症)。

血友病初审鉴定限长沙市第一医院;小儿脑瘫初审鉴定限长沙市第一医院、长沙市妇幼保健院;肾移植术后初审鉴定限湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院;精神分裂症初审鉴定限湖南省脑科医院、长沙市精神病医院;肺结核初审鉴定在长沙市中心医院、长沙市第一医院申报。

2)办理特殊病种门诊医疗程序

患有特殊病种的参保人员,持本人社会保障卡、身份证、1寸免冠照片两张、需申报病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历必赢亚州真实网址、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供医院的病案室或医保科盖章确认),近期相关的检查化验报告单。在每月1-10日内到初审鉴定的医院医保科交验有关资料,初审鉴定合格的统一报送专家委员会办公室审定。审定合格的,从批准之日的下月起开始享受医疗待遇;审定不合格的,专家委员办公室会注明未批准原因,发布参保人员到初审鉴定医院领回病史资料。

3)享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗自行中止,出院结算16天后系统自动恢复其特门待遇。

4)以下病种经审批后可享受特殊病种门诊待遇。费用限额标准内发生的符合医保三个目录规定的医疗费用,除尿毒症(腹膜透析)限额范围内基金支付80%、个人自付20%;尿毒症(血透)限额范围内基金支付87.5%,个人自付12.5%外,其他特殊病种费用,限额内基金统一支付50%,个人自付50%。

序号

特殊病种名称

费用限额(月)

统筹支付比例

个人自付比例

1

肺结核(活动期)

200元

50%

50%

2

慢性活动性肝炎

200元

50%

50%

3

原发性血小板减少性紫癜

200元

50%

50%

4

慢性再生障碍性贫血

300元

50%

50%

5

类风湿性关节炎(活动期)

200元

50%

50%

6

恶性肿瘤门诊康复治疗

350元

50%

50%

7

风湿性心脏病

200元

50%

50%

8

肺心病(出现右心衰竭)

200元

50%

50%

9

帕金森氏综合症

350元

50%

50%

10

精神分裂症及情感性精神病

200元

50%

50%

11

冠心病

260元

50%

50%

12

高血压病Ⅲ期

260元

50%

50%

13

糖尿病

300元

50%

50%

14

中风后瘫痪康复治疗

200元

50%

50%

15

肾病综合征

300元

50%

50%

16

肝硬化

200元

50%

50%

17

系统性红斑狼疮

300元

50%

50%

18

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300元

50%

50%

19

重症肌无力

300元

50%

50%

20

垂体瘤

400元

50%

50%

21

肝豆状核变性

300元

50%

50%

22

系统性硬化症

350元

50%

50%

23

克隆病

300元

50%

50%

24

癫痫

200元

50%

50%

25

小儿脑瘫

260元

50%

50%

26

血友病

260元

50%

50%

血友病急性出血期

政策范围内实际医疗费用

50%

50%

27

恶性肿瘤门诊放疗及化疗

50%

50%

28

器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗

50%

50%

29

尿毒症(腹膜透析)

80%

20%

尿毒症(血透)

320元/次

87.5%

12.5%

十、大学生参保人员可以享受生育补助吗?如何享受生育补助?

1)对大学生符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助,平产最高补助标准1300元;剖宫产最高补助标准1600元。

2)在长沙市城乡居民医保生育协议医疗机构生育的参保人员,怀孕20周至分娩前,携身份证、社会保障卡、《生育服务证》到本人选定的协议医院进行备案登记,补助费用在协议医院直接结算;因急产、探亲期间未在长沙市生育协议医院分娩的,出院后携相关资料到中南大学医保办办理。(所需材料见医保政策)

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